北京协和的医生这样用抗菌药

编者按10月9日，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，联合公布《抗菌药物临床应用指导原则》，以指导医师提高感染性疾病的抗菌治疗水平，防止滥用抗菌药物，减缓细菌耐药发生的速度和几率。

抗菌药物的滥用已成为一个世界性

前不久，一位患者在北京协和医院做甲状腺手术后发烧，想吃消炎药的他，得到医生这样的答复：术后发烧属正常生理反应，抗菌消炎药能不吃就不吃，不然到真的需要时，就不那么管用了。果然，术后第三天他的体温恢复了正常。

不必用的尽量不用需要用的合理使用

外科手术后的病人，为了预防或是治疗感染，常会用到抗菌药物。在协和医院外科，抗菌药的使用有不少规矩。

他们根据对抗菌药物需要的不同，将手术分为三大类：

Ⅰ类为无菌手术。例如甲状腺手术、乳腺手术、疝气手术等，只在术前半小时给病人用一次普通的抗菌药。

Ⅱ类为有可能发生感染的手术。如胃切除、胆囊切除、肠切除等，一般是术前用一次抗菌药，术后用一天，最多用三天。

Ⅲ类为污染手术。必须做病原培养，培养结果未出来前，先根据经验选用普通抗菌药，待结果出来了，再有针对性地调整药物。为了避免产生耐药性或是造成患者体内菌群紊乱，无论哪种抗菌药都不准长时间持续用，一般最多用三天左右。

协和医院呼吸科，急诊病人多、患感染性疾病的病人多、疑难重症病人多，是医院使用抗菌药的大户，但什么病该用抗菌药，什么病不该用，也都在严格掌握之中。医生一要判断病人有无感染，二要看抗菌药对病人的治疗有没有作用。

呼吸科徐作军副教授说：有位外宾发烧两天多到协和来看病，胸片检查没有问题，血象也不高，我分析是病毒性感冒，只给他开了感冒冲剂。他不放心，问要不要用抗生素。我向他解释，抗生素对病毒不起作用，没有给他开。

另一位男患者肺部有阴影、发烧、血象偏高，此前在别的医院曾作为肺炎治疗，用了抗菌药，但是不见效。到协和医院后经仔细检查，证实不是肺炎，是结缔组织疾病导致的肺部病变，这类病人不该用抗菌药，而需要使用免疫抑制剂治疗，通过纠正用药，患者病情很快得到控制。

徐作军说，抗菌药的选用必须考虑病原菌的不同，用得不对，不但无效还可能产生其他不良后果，因此，治疗感染性疾病，一定要进行病原学检验。抗菌药物使用48小时至72小时后一定要对其作用进行重新评价，看是否确实有效。有些抗菌药即使是有效的也不能长时间持续使用，最多用5至7天，否则会造成患者肠道菌群紊乱。对某些病情严重的感染病人，一般先是采取“重拳猛击”的方法，用一些作用较强的广谱抗菌药，一旦病情稳定，就要及时改用抗菌谱较窄的药，以免出现菌群紊乱，这在医学上被称为“降阶梯治疗”。

从学术上规范从道德上规范

协和医院副院长赵玉沛教授说，抗菌药的基本知识医生们在学校里都学习过，国际和国内的专业学术组织也制订过相应的使用规定，关键是医生能不能认真遵守这些规定。协和医院在规范用药方面，有着比效完善的措施。

一是从学术上规范。协和医院经常举办各种学术活动，组织医生学习了解国内外有关抗菌药物应用研究的最新进展，强化规范合理使用抗菌药的理念。

在日常治疗工作中，要求严格掌握抗菌药的适应症。各科都有严格的查房制度，抗菌药物使用是否规范合理，是查房的重要内容之一。对使用不当的，查房时上级医生会及时指出，予以纠正，并结合病例为下级医生分析讲解应当如何正确用药。

医院检验科细菌室定期进行感染性疾病和细菌耐药菌株监测，为合理用药、避免用药不当导致二重感染提供科学依据。

组织开展合理使用抗菌药物的专题研究。今年6月，医院从科研基金中拨款30万元启动了“如何合理使用抗菌药物”研究项目。

二是从道德上规范。协和从不把药品的使用与医生收入相联系，使医生在用药时免受经济利益驱动。同时每位医生都与医院签定了协议，承诺不在医疗活动中拿红包、收回扣。一旦发现医生有违反协议的行为，医院在处理上决不手软，医生个人也会感到无地自容。

为防止药品和其他医疗资源的滥用，医院收费处对各病种的治疗费用实行追踪监测，并定期公布监测结果。于是，治同一种病，谁的病人好得快，费用低，成为衡量医术高低的标准之一，也成为医生们相互竞争的一个方面。

采访中，赵玉沛副院长、徐作军副教授都不止一次地告诉记者，我们的医生都很珍惜医院和个人的名声，很珍惜自己的工作岗位，在协和医院促销药品没有市场。

据统计，北京地区住院病人的药费中，抗菌药费用平均约占30％（在全国最低），而协和医院平均仅占20％左右。另据北京地区2003年部分三级医院7种住院手术病种病人平均住院费用统计，协和医院有6个病种低于全市平均值，有三种手术费用在全市最低。赵玉沛说，有相当一部分钱就是从药费中省下来的。

前辈专家作表率优良传统代代传

有着80多年历史的北京协和医院，有许多为人称道的优良传统，遵守学术规范，合理使用抗菌药物是其中之一。徐作军副教授说，从在协和医院做实习医生时起，就耳濡目染受到这方面的熏陶。他记得上个世纪80年代，第三代头孢菌素问世后，时任感染科主任的王爱霞教授对这种新药的使用卡得很严，科里的医生要用，必须要经过她同意。给徐作军留下很深印象的是，一次，他管理的病房中收治了一位86岁的肺部感染患者。当时给病人用了一种高级别的抗菌药“泰能”。他的导师罗慰慈教授在查房时指出，这样的高龄重症患者，不宜长时间使用这种药，否则会出现肠道菌群紊乱。在导师指导下，他及时为病人改用了级别较低的抗菌药，既让老人得以治愈康复，又未出现严重的副作用。他说，老师是这样教我们的，我们也是这样教学生的。

身为外科教授的赵玉沛副院长说，他也有过抗菌药使用不当的教训。那还是20年前他做总住院医的时候，有一位患化脓性阑尾炎的患者发高烧，赵玉沛在手术前就给患者用了一种作用较强的抗菌药，到手术后第三天病人体温没有降，又改用作用更强的抗菌药，可病人还是继续高烧。导师会诊后指出，不能这样使用抗菌药。对高烧不退的病人，不单要关注其原发病，还要考虑到连续用很强的抗菌药会破坏肠道正常菌群，要警惕由此引发的腹泻。果然被导师言中，第二天，这个病人就出现了严重腹泻。这种情况下，最重要的就是马上停药。

每位协和医院医生的记忆中，可能都留下过这类难忘的故事。就这样，规范用药、合理用药的理念，在前辈专家的言传身教下，在浓郁的学术气氛里，在日复一日的临床实践中，在一代又一代协和医生中，培育着，延续着。