稳步推进医药卫生体制改革

编者按：医疗卫生事业关系到每一个人的生老病死。防治疾病、提高人口健康水平是我国全面建设小康社会的一项重要目标和核心任务。因此,如何推进医药卫生体制改革受到全国上下的普遍关注。农工中央日前为此专门举办国家医药卫生体制改革研讨会，本刊摘取部分发言，以飨读者。

确立合理的目标定位

丁宁宁：医疗卫生领域的基本矛盾是：相对于社会所能够投入的医疗卫生资源来说，社会成员的医疗卫生需求几乎是无限的。西方发达国家目前每年的人均卫生支出大部分都在2000美元以上。即使这样高的投入，还是无法解决投入和需求之间的矛盾，难以满足所有社会成员的所有医疗卫生需求。作为一个发展中的人口大国，我国的矛盾更为突出。直到2002年，我国人均卫生总费用也仅为442.6元人民币。在这样低的投入水平下，不可能解决所有社会成员的所有医疗卫生需求。

因此，无论是医疗保险制度改革、医院体制改革，还是卫生防疫体制建设，都无法回避这样一个问题：有限的医疗卫生资源如何在不同社会成员及其不同需求之间进行分配？这是医疗卫生体制的核心问题。

建议我国医疗卫生体制确立合理的目标定位：优先满足所有公民的基本医疗卫生需求，在此基础上，尽可能满足部分社会成员更高的医疗卫生需求。建议政府承担公共卫生服务责任，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育在内的公共卫生服务；基本医疗服务的主要责任由政府承担，政府根据自己的筹资能力确定“基本服务包”（包括绝大部分常见病、多发病，采用常规诊疗手段和规定药品目录），为全民提供保障服务；非基本医疗服务的责任由个人和家庭自己承担，采取市场化的方式提供，鼓励加入商业性的医疗保险，充分发挥社会成员之间的互保作用。

理顺政府与市场的关系

王宇龙：就医者应该适当分担医疗卫生成本，卫生事业不可能由国家包下来早已成为共识。然而，在什么领域,接受医疗服务者应该承担多少成本较为合理，政府又该投入多少和怎样投入，在这个问题上，政府并没有科学界定。

目前我国公共卫生与基本医疗领域存在政府“甩包袱”现象，本应由政府承担的公共卫生和大部分基本医疗事业日益市场化。医疗机构的公益性和盈利性不分，所有医疗服务机构都已成为独立的利益主体，医疗卫生服务变成私人消费品，卫生部门健康宣传教育力度不够，流行病预防意识松懈，部分计划内免疫和基本医疗还存在向居民收费现象。从医院改革来看，不加区别地市场化、商业化导致一些公立医院没有保障基本医疗的机构，医院营利动机过强，“市场化”的激励机制在提高效率的同时损害了公平。

建议理顺政府与市场的关系，明确政府投入界限。在医疗卫生的大范畴中，公共卫生需求与服务应该由政府免费提供。还应规范中央与地方政府卫生事权分担体制。医疗卫生事业主要是地方事业，对于地方病预防、常见多发病预防和控制、组织医疗保险等都应由地方政府完成。中央政府主要负责全国性的医疗卫生政策与规划的制定，如医疗事故鉴定标准、医疗器械的监管与标准化等。此外，地区之间差异的协调、大型流行病监控等方面也应是中央政府的事权。

建立科学的费用控制机制

吕?：目前，城乡居民反映最强烈的就是医疗费用问题。群众“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”的现象尚未扭转；卫生行业“以药养医，以医养防”的顽疾久治未愈。

在虚高的药价和城乡过大的收入差距下，现行医疗保障制度的可持续前景并非一片光明。现行医保制度在定点医院选择和报销政策制定上没能有效分流患者，再加上医保制度缺乏机构内部、同行之间、保障体系三方及社会评价与监督机制，结果导致医疗费用控制缺乏力度，上涨快速。

尽管我们大力推行新型农村合作医疗制度，但对中低收入的群体来说，医疗服务和药品的价格仍然难以承受。新型合作医疗报销的医药费90％以上都发生在二、三级医院。近3年来新型农村合作医疗二级以上医院住院费用例均上涨率90％―110％，平均年住院费用例均上涨率33.3％。分析其原因，其中有近一半的费用上涨是由于医院的诱导需求和患者对医疗保障制度的过度利用等原因造成的。如果不加强费用控制，新型农村合作医疗的保障作用很快将淹没在快速上涨的医疗费用中。

建议加强对公立医疗机构的监管，建立科学的费用控制机制。加强对医疗机构行为和医疗价格的监管，实施收支两条线政策，消除医院的盈利动机。组织专家建立基层卫生基本用药目录，把效果较好、价格低廉的药物和部分急救药物固定下来。减少药品流通环节，建立基层药品配送绿色通道。建立城乡医疗保障费用支出效果的综合评价机制，及时调整医疗保障政策，提高合作医疗经费使用的效率和公平性。

农村医改应有配套工程

聂春雷：完善农村医疗体制是医改的重中之重。虽然我们已在新型农村合作医疗制度和农村卫生服务体系建设方面取得良好的进展，但由于合作医疗刚刚起步，服务体系建设历史欠帐太多，加之一些体制性、机制性矛盾还没有从根本上解决，与广大农民基本卫生服务需求相比，还有很大差距，农村卫生工作仍存在不少困难和问题。

目前，新型农村合作医疗制度没有完全建立起长期稳定的筹资机制，大部分试点地区采取逐户向农民收取个人缴费的办法，增加了筹资成本；视点方案还需要进一步调整完善，有的地区为防止基金超支，制定的补偿方案偏于保守，导致新农合收益小，受益程度不高；相当多的试点县（市）经办机构编制和经费投入难以完全落实，影响了合作医疗工作的开展；定点医疗机构医药费上涨过快，既降低了农民的受益水平，又增加了合作医疗基金的支付风险；贫困人口医疗救助制度还不完善。

农村卫生服务体系方面，一是农村服务基础设施条件差，人员专业素质低，卫生人才缺乏尤为突出。二是农村疾病预防控制工作薄弱，基层公共卫生体系不健全，重大突发公共卫生事件应急机制不健全。三是农村卫生经费严重不足。

农村医疗卫生改革应全盘考虑,而不能“单打一”。应继续积极稳定地推进新型合作医疗试点，认真总结一些有效的做法，积极探索建立稳定的筹资机制，加强基金监管，完善管理运行机制，扩大救助范围提高救助水平；加快农村医疗卫生机构基础设施建设和农村人才队伍建设；深化农村医疗卫生体制改革；加强农村医疗卫生服务监管。