本报北京10月14日电(记者张莹)2008年9月,西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件,导致8名新生儿于9月5日至15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡。卫生部昨日对该事件的调查和处理结果进行了通报。
通报说,经卫生部专家组调查,认为这一事件是一起严重的医院感染事件,这家医院
一是医院没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度;部分医务人员工作责任心不强,思想麻痹。
二是该院尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。加之医院感染管理人员配置不足,难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
三是该院没有建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发,无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院存在瞒报重大医院感染事件的事实。
四是感染防控诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。
事件发生后,西安交通大学根据调查结果,撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
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