某医院药房
朋友偶感风寒，去趟医院仅药费就花了近两百元，遂对“看病贵”问题有了切身体会，知道我近来在研究药品定价，非要和我探讨一番，因此有了下
面这番对话。
医疗行业特殊吗？
“直觉上总觉得医疗行业和其他产业不一样，是否如此？”
“众所周知，疾病的诊断和治疗是个高度专业化的技能，患者得了什么病、该用什么药或方法治疗，只能由医生判断，患者本人通常并不清楚，这种现象经济学上称之为信息不对称。”
“这似乎不是医疗市场的独特之处。轿车知识普通消费者又能了解多少？轿车市场不是运转得很好吗？消费者也没有被蒙蔽多少。”
“但是这些商品往往是有着统一质量标准的标准化产品，使消费者可以自主决策做出正确选择。诊疗服务是个高度个性化的服务，根本不存在整齐划一的质量标准。因此，这里的信息不对称更为严重。尽管医疗服务和药品的实际消费者是患者，但是做出需求决策的很大程度上却是医生，而医生和患者的经济利益并不一致。医疗服务的这一特点使得医生可以以损害患者利益为代价增加个人收入，比如多开药、开高价药。”
“医疗需求的第二个特征是缺乏价格弹性。由于事关健康和生命，价格上涨不会显著减少患者的医疗需求量。决定这一需求量的主要是患者的支付能力而不是价格水平。显然，公费医疗或医疗保险会进一步强化这一特征。”
“不仅仅是医疗需求具有这个特征吧？对食品的需求也是如此吧？这似乎不能作为医疗需求的一个独特特征。”
“你说得对。包括医疗、食品在内的生活必需品的价格弹性都很低，毕竟我们想要吃饱饭，只要付得起，价格翻番我们也得吃饱是不是？不过，如果市场上有很多食品店，并且其他食品店的价格都是一元一斤，张三食品店非要卖十元一斤，消费者会去张三店里买吗？不会！张三很快就发现，他只要稍微一涨价，顾客就全跑光了，他只能随行就市，毫无左右价格的能力。因此，从长期看，充分竞争的结果将使得食品价格等于其供给成本，包括生产、运输、储存成本以及税费、房租，还有张三的劳动报酬和投资报酬。”
“如果一个食品店利润非常丰厚，无非一种是老板使经营成本低于其他食品店许多，或者使自己的食品比别人好许多，因此消费者愿意支付更高的价格，多赚的利润其实是这种企业家才能的报酬。另一种可能是张三的食品店具有垄断地位从而可以抬高食品价格，比如他拥有政府赋予的垄断经营权。药品市场就是如此。”
“我明白了，你的意思是说药价过高要么是因为药品的供给成本太高，要么是因为药品销售缺乏竞争，存在垄断。”
“是的，目前药价太高的确是两方面原因都有，不过根本原因是后一个。”
药品能否当馒头卖？
“首先我们来看看药品的供给成本。药品有一个显著的成本是食品基本没有的，那就是研发成本，一个真正的原创药的研发成本往往高达数亿美元。生产一盒药的直接成本可能只有几毛钱，但当把那些巨额的研发成本分摊到药品上时，你会发现药品的供给成本很高。”
“不是说国内的药厂研发支出并不高吗？”
“这里所讲的主要是针对那些国际大药企，他们的研发投入很高。国内药品市场上的进口药和外资药厂生产的药品可能具有这个特征。当然，这部分药品还有关税问题以及跨国制药公司的全球定价策略问题。在国内市场上，这些药品主要在大城市和高端医院销售。”
“的确，国内药厂的研发投入并不大，尽管国内出现了一年批准上万种‘新药’的笑话，但这些所谓新药基本都是仿制药或者说‘旧药换新瓶’，换个剂型甚至仅仅是换个名称或包装，因此不需要多大的研发成本，平均说来国内一个新药的研发成本也就几百万元吧。”
“按照药品的零售价格计算，平均说来，国内药厂的研发成本应该低于零售价格的3%，因此和那些大型跨国药企不同，研发成本不是导致国内药价高企的一个重要原因。”
“那就是说国内的药品在成本构成上和馒头差不多？药品可以当馒头卖了？”
“那倒也不是，即使两者的原材料成本差不多，药品的整个供给成本也明显高于馒头。毕竟药品的生产、运输、储存、销售要求比馒头高多了。此外，药品的生产销售还有一个不可忽视的成本即风险成本。卖馒头没有多大风险，可是制药售药的风险较大，药厂的这个成本是不能忽略不计的。
事实上药品出厂价一般不超过零售价格的三成，多数药品出厂价已经没有什么降价空间了。”
“你是说目前国内药价高企的主要原因不在生产环节上？”
“造成中国药价高企的根本原因不在生产和批发环节上，而在于医疗体制存在的弊端。不过，药品生产和批发环节也存在一些问题，对药价高企起了一些推动作用。”比如，低水平重复建设，生产能力严重闲置，流通环节过多，物流配送水平低等等。
医疗体制怎么了？
“那么造成国内药价虚高的根本原因是什么呢？”
“简言之，是政府管制措施失当造成了药品零售垄断和医疗机构行为扭曲。”
“你的意思是在药品零售环节上，医院具有垄断地位？”
“垄断大致可以分为自然垄断和行政垄断两种。自然垄断地位的获取或者是因为规模经济，或者是因为企业拥有某种独有的资源包括人力资源。而行政垄断就是政府利用行政权力创造并维护的企业垄断。”
“国内医院是如何获得垄断地位的，是不是因为拥有医生这种专业化人才形成的自然垄断？”
“不是。我们这里谈论的是药品零售，而不是医生的诊疗服务，医院的确可以由于拥有一支医术精湛的医生队伍而在诊疗服务方面获得一些自然垄断地位，但是由于分工的高度发展，现代医院在药品零售上不可能获得自然垄断地位，毕竟绝大多数药品都是由专业化的药厂生产的，而且绝大多数药品也是标准化产品，医院在药品零售上并没有多大优势可言，因此，毫无疑问，国内医院在药品零售上的垄断完全是一种行政垄断。”
“你会发现，如果医院在提供医疗服务和药品销售上具有垄断地位，患者除了到医院购买医疗服务和药品外，几乎别无选择，那么医院就有很强的能力抬高价格赚取尽可能大的收入。不幸的是，由于政府管制措施失当，国内的公立医院毫无疑问是医疗服务供给和药品零售市场上的垄断者。”
“政府哪些管制措施失当造成了医院的这种垄断地位？”
“可能是建国以来形成的传统体制的制度惯性，加之医院售药有其合理性，中国的医院既提供诊疗服务，也销售医药，且垄断了药品零售的绝大部分份额。控制了绝大多数处方药的零售，这使得公立医院成为药品零售市场上的双边垄断者，面对众多的药厂和药品经销商，医院处于买方垄断地位，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，患者更没有什么讨价还价能力。到医院就诊的患者基本没有选择权，只能接受医院的垄断高价。”
“社会上往往用‘医药不分’这种说法描述上述现象，‘医药不分’是一个事实，但不是造成药价虚高的根本原因。根本原因不是医院卖药，而是医院垄断性卖药。”
“不过很有意思的是，国内医院的医疗服务价格不但没有被医生抬高，反而大大低于其实际价值，一个医生提供包括诊断、开方及治疗建议在内的医疗服务，病人支付的不过是几元、最多十几元钱的挂号费。这个价格甚至低于一个街头算命先生的收费。”
“但是药品的价格却与此截然相反，这种格局的形成与‘以药补医’体制密切相关。”
“何谓‘以药补医’？”
“公立医院的经费来源主要有三个，财政拨款、医疗服务收费和药品收入。改革开放之后，财政款占医院总收入的比重逐年减少，目前全国平均不足10%。由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补其经营成本。因此政策上明确允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的‘以药补医’的补偿机制。药价越高，医院的盈利越多，工作人员的收入也就越高。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%以上，卖药成为医院的主要收入来源。”
“我国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。开大处方、开高价药以获取药品销售利润，成为一些医院的通病。”
“尤为恶劣的是，医院、医生诱导患者过度用药，造成药物滥用。比如，我国每年有8万人死于抗生素滥用。有人估计我们目前消费的药中大约有三分之一是过度使用。”
“这么说来，在药品价格上医院可以为所欲为了？”
“那倒也不是，可能也是担心医院利用垄断地位哄抬药价，因此政策明文规定医院售药的进销差价率不能超过15%。”
“这样医院就不能对药品随意加价了！”
“表面上看的确如你所说，可是实际情况是患者支付的药价更高了。我们知道，同样功效的药品一般不只一种，比如抗生素类药少说也有几十种，但它们的批发价格差别很大，现在政府硬性规定加价率不能超过15％，作为医院，自然更愿意卖给患者高价药。”
“我明白了，硬性规定了收益率后，医院更倾向于购进及销售高价药了，因此，患者反而只能买高价药而买不到低价药了。”
“这就是为什么像青霉素这样一些成本低廉、疗效不错的低价药已经从大多数城市消失的原因，由于医院控制了药品零售的80%，因此，只要某种药不在医生处方中出现，这种药逐渐退出医院市场也就在所难免了。所以，医院的内部处方量决定着一个品种甚至一个药厂的生死。”
“如果你知道了当药品的政府定价发生变化时医院的行为模式，你会进一步了解这种收益率管制的荒唐之处。”
“怎么讲？”
“为了鼓励药厂开发新特药，政府部门特别出台了一个单独定价政策，对那些在质量、安全性、有效性或药品性价比方面优于市场上同类药品的所谓‘新药’，主管部门将会为其制定一个明显高于同类药品价格的零售价。但在实际执行过程中，由于新特药审批政策过于宽松，因此目前药企普遍利用这一政策推出高价药。”
“为了抑制药价，近几年政府出台了十几次下调药价的方案，同时政府还推行药品集中招标采购制度以打压药价。然而药价依然居高不下。”
“实际上，由于政府制定的新药价格比已被广泛使用的普药价格高，比如说，原先头孢拉定类药政府确定的最高零售价是12元，现在降为8元，与此同时市场上出现了几种抗生素类新药，它们享受单独定价政策，最高零售价被政府确定为40元，你说医院会选择购进哪种药？”
“当然是那种高价的新药了，利润高啊。反正不管是高价药还是低价药，患者只要买得起必须买，对于那些享受公费医疗或者医保的患者来说更是如此。”
“所以，每次政府降价导致的结果往往是一批低价药被赶出了医院这块市场，从而最终被迫退出了城市市场，甚至由于销量过低使得药企不得不停产这类药品。”
“与此类似，上述问题使得药品集中招标采购制度也不能起到抑制药价的作用。1999年政府开始推行药品集中招标采购，出现了政策设计者始料未及的结果。首先是中标药品价格明显高于市场批发价格，甚至高过数倍。其次是低价中标药品事实上被逐出了医院这块市场――低价中标药品由于价格低、医院能够获得的利润低，导致医院拒绝进货。”
“因此，在收益率固定的情况下，为追求盈利最大化，医院倾向于进高价药卖高价药，制药企业抬高药品批发价格，一方面满足医院购买高价药品的偏好，另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣的方式向医院返还收益。”
“说到这里，我们基本弄清楚了目前药价虚高的根本原因：医药在药品零售市场上的双边垄断地位是导致药价虚高的根本原因，医疗服务价格低估导致的‘以药补医’机制赋予医院这种做法以合理性和合法性，收益率管制进一步诱导医院进销高价药，过于宽松的新药审批加上单独定价制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。”
“典型的政府管制失当造成的好心办坏事的案例！”
“是啊，政府经常出现这种好心办坏事的情况。政府管制药价的目的本来是为了减轻患者的药费负担，但结果恰恰相反，患者的药费负担反而更重了。”
“因此，我们需要牢记一个基本的经济学原理：绝大多数时候，市场能够比政府做得更好，市场能够做到的政府一般做不到；少数时候，市场不能良好运转，但是让政府来做，往往做得更差。市场做不好的绝不意味着政府能够比市场做得更好，许多时候‘政府失灵’比‘市场失灵’后果更严重。在中国，这一点尤为明显。对于那些迷恋政府管制的人来说，需要时时记住亚当・斯密的一句名言：‘通往地狱的道路常常是由善意的砖石铺成的。’”
（摘自《经济学家茶座》总第二十七辑，山东人民出版社2007年2月版，定价：14.00元）
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