公共卫生体系建设和医疗体制改革的问题与建议

　　——“新冠疫情防控与推进健康中国行动”通讯研讨会观点摘编（一）

　　光明网讯（记者 武鹏飞）近日，由（雁栖湖）健康发展论坛组委会、光明网、中国健康管理协会、中国民生银行研究院、北京改革和发展研究会联合主办的 “新冠疫情防控与推进健康中国行动”通讯研讨会召开，来自中国社会科学院、中央党校（国家行政学院）、北京大学、清华大学、中国人民大学等机构的专家学者参加，本期研讨会讨论的主题是“公共卫生体系建设和医疗体制改革”，研讨内容涉及疫情防控与经济、社会诸多方面的内容。

　　（雁栖湖）健康发展论坛执行主任陈剑表示，古语说，“上医医国，次之救人。”古人认为治国与治身的道理是相通的，以医理论国事，体现了古代医家的家国情怀。突如其来的疫情，影响中国乃至全球。疫情防控实际是对国家治理体系和治理能力的一次大考，既有经验，也有教训。（雁栖湖）健康发展论坛自成立以来，以推进健康中国行动为己任。参与本次“公共卫生体系建设和医疗体制改革”板块讨论的专家分别是（雁栖湖）健康发展论坛首席专家田雪原，中国经济体制改革研究会原会长宋晓悟，中国经济体制改革研究会副会长刘万玲，中国民生银行研究院院长黄剑辉和海南省肿瘤医院理事长蒋会成。

　　以人为本：深化医疗卫生改革思路与决策选择

　　（雁栖湖）健康发展论坛首席专家、中国社会科学院学部委员 田雪原

　　总结这场抗疫斗争，最根本的一条经验教训是要始终不愈坚持以人为本的立场，坚守和践行实事求是的思想路线。此次党中央和相关部门正是采纳了包括钟南山院士、李兰娟院士等人在内的合理建议，果断采取最严厉的措施，才力挽狂澜，㧪制了疫情的继续蔓延，迎来全国形势向好的局面。

　　一、积极推进医疗资源合理有效配置改革

　　医改进行多年，取得不少成绩，但尚不够理想。主要的一点，是没有按照市场需求进行医疗资源尤其是优质医疗资源的合理有效配置。因而在疫情来袭之际，防控、治疗等均陷入捉襟见肘、难以有效应对的困境。

　　1. 扩建并合理分布综合性质的三甲医院

　　首先，在北上广深等一线城市，成规模扩建三甲医院。其次，加快和完善省委会等二线城市三甲医院建设，大城市可先行一步。再次，逐步向地级城市扩展。三甲医院建设，一是要坚持高标准。二是要争取时间。力争在较短时间例如三五年内，形成全国三甲医院成网络分布格局，使之成为遍布全国、梯次分布合理的综合性医疗和救治中心、骨干中坚。

　　2. 组建以知名度专业化程度较高医院为龙头的医疗集团

　　例如如由北京宣武（脑）、同仁（眼）、阜外（胸）、积水潭（骨）医院等牵头，组建相应的各省、自治区、直辖市分院。牵头医院主要负责科技研发、技术指导、人才培训、定期巡诊等业务。地方主要负责医院建设、行政管理、全面经营业务。集团以国有为主体，亦可采取国有为主体的股份制、股份合作制。

　　3. 鼓励私营、合营中小型医院协同发展

　　这是医疗网络体系的微循环系统，是国有骨干医疗网络的延伸和补充，不可或缺。要一并形成大、中、小规模相补充，国家、集体、个体所有制相结合的医疗网格结构。

　　4. 科学推进中西医结合改革

　　中西医相结合，是一个长期存有争议的话题，然而在当代抗击疟疾、流感、SARS和新冠肺炎中的作用，已为实践所证实。虽然中医经络为何物尚且说不太清楚，但是在防病、治病、康复中的作用是显而易见、客观存在的。应以实践检验为标准，求同存异、取长补短、协调发展。在此基础上，总结、积累、提炼成为以抗疫、防病、治疗为中心比较系统的理论，推动中西医结合跨入新的阶段。

　　二、深化公共卫生体系改革

　　包括新冠病毒在内的疫情能否得到有效防控，如前所述，首当其冲的是医疗体制、制度和承受的能力。然而疫病防控不只是医疗一家的事情，重大传染性疾病的预防、治疗和康复，涉及监控、评价、政策、制度、供给、保障、宣传、社会协调等诸多方面，更多的属于公共卫生系统。在这个意义上说，本次新冠病毒肆虐是对公共卫生系统的一次严峻考验。

　　公共卫生要义可表述为：通过监控和评价、政策和制度、保障和行动，实现预防疾病、促进人的健康的一门科学和社会公共体系。简言之，就是疾病防控的科学及其社会公共体系。对公共卫生体系改革，提出以下建议：

　　1. 改革完善流行病监控和评价系统

　　现有的流行病监控评价系统存在着比较突出的矛盾和问题，特别是由哪一个部门负总责、监控评价和信息发布由谁承担等。比如，国家卫生健康委员会，下设疾病预防控制局、卫生健康监督中心等机构。此外，还有中国疾病预防控制中心(China CDC)，并在各省、自治区、直辖市设立相应的分支机构。这些组织单位都以创造健康环境、促进人民健康等为宗旨，负责对疾病特别是流行性疾病的预防与控制。但在面对疫情大考中，这样的机构设置一定程度上存在机构重叠、职能交叉、效率不高，甚至贻误战机、指挥不力、互相推倭等问题，急待改变和改革。

　　为此，首先，明确流行病监控和评价的职责机构。建议由国家卫生健康委员会承担总体责任，成立由一名副主任和相关部门主要负责人、相关知名专家组成的国家流行病指导委员会。指导委员会负责流行病尤其是重大传染性疫病的报告审核、批准和对外发布。其次，同时成立国家流行病管理局，隶属国务院，日常工作由国家卫健委代管。国家流行病管理局，主要负责流行病特别是重大传染性疫病的监控、评价、提出疫情报告，提请国家卫健委流行病指导委员会审核、批准、发布。

　　2. 制定流行病应对的法律和政策

　　要加强流行病防控的法治化建设，尽快推出《流行病防控法》。《流行病防控法》要体现以人为本、以人民健康为中心宗旨。条款要吸收国际社会通行的准则，从中国实际出发，是各种流行病防控普遍适用的共同法律法规。同时要留有余地，可依据不同流行疫病发生的具体情况，制定全国或地方性的补充法规，以及相应的政策。

　　3. 加快流行病应急设施和后勤保障建设

　　这次突如其来的新冠肺炎疫情大规模暴发，使医疗公共卫生设施，如医院、病床等；物资供应如口罩、消毒液等供不应求，颇显紧缺。疫情过后，要进行设施和物资消耗、需求评估，按照疫情期间最终确诊病例人数、死亡人数、重症人数等的实际物资消耗，拉出物资供需平衡清单。以此为参考，做出流行病应急设施、后勤保障高、中、低不同物资需求预测，为应对未来流行病后勤保障提供预案。

　　当前比较经济的办法，是在疫情期间已经新建的临时性医院、疫苗等新药生产线基础上，加大投入力度，提高质量、提升品位、扩大规模，力争实现规模化、现代化，成为应对各种新流行病的后勤保障基地。医院建成后即可投入使用，以弥补看病难、住院难问题。新药生产需要依据市场需求科学确定，在满足当前需求基础上，保持合理的储备。

　　公共卫生体系建设急需补短板补漏洞

　　国务院原东北办副主任，原中国经济体制改革研究会会长 宋晓悟

　　自2003年抗击SARS病毒以来，我国在公共卫生体系建设方面取得了很大成就，在防范和抵御2009年的H1N1和2013年的H7N9等甲流及禽流感方面效果显著。但是也要看到，这次新冠肺炎疫情暴露出公共卫生和医疗服务体系的一些短板，值得总结思考。

　　一、公共卫生体系建设的相关专业人员短缺。据全国统计数据，疾控机构的卫生人员占全国卫生人员的比重，从2009年的2.53%下降到目前的1.53%，同时从事公共卫生的人员绝对数下降。近年来国家提出了健康中国的发展战略，明确预防为主的公共卫生指导思想，但实际情况说明还缺乏相应的落实机制。例如，公共卫生人才队伍的培养和成长，应当成为政府加大投入的优先选项。

　　二、在2003年SARS疫情之后，国家投入大量人力、物力建立了法定传染病网上直报系统。这个系统在防止几次重大流行疾病扩散方面，发挥了积极的作用，但这次新冠病毒爆发初期，传染病网上直报系统一度失灵、公共卫生防疫体系初期没有发挥应有的作用，这个教训需要实事求是地认真总结记取，疫情人为扩大的成因还有更深层次的体制机制问题需要深刻反思。

　　三、最先发现传染病的肯定是患者和医院的大夫，怎么使社会舆情和正规渠道的重大疫情发布有机结合起来，是一个需要探讨的大问题。如何严格把控重大疫情的上报和发布程序，并妥善处理好一线大夫以及一般民众对疫情的直接反应，这是公共卫生防疫体系建设中需要正视和研究的重大问题。建设公共卫生系统要和医疗机构改革协调发展、同步进行。一是因为公共卫生系统在很大程度上以医疗机构为载体。例如，公共卫生系统中的医疗救治，包括传染病专科医院、综合医院传染病区、专科防治机构、医院的急诊科、院前急救的机构和职业中毒以及核辐射的救治机构等，大部分都和医院有关，与医院密切联系。所以公共卫生系统的建设，离不开医疗机构的体制改革与事业发展。二是公共卫生体系与医疗服务体系之间工作岗位的互换性、替代性很强，医护人员在这两个体系之间的流动性非常大。如果这两个体系间的体制衔接不顺，运行机制不协调，例如同等级医护人员的收入分配差距过大，就会造成医护人员的不合理流动。因此，实际工作中不能够脱离医疗机构的改革单独推进公共卫生体系建设，两者必须统筹协调推进。

　　另外值得注意的是，我们不能用公共卫生应急事件时的特殊措施衡量正常情况下的医疗服务提供方式。公共卫生服务体系与的医疗服务体系两者有密切的联系，也有重大区别。公共卫生防疫在世界各国都是政府的责任。在公共卫生方面发挥政府责无旁贷的作用，但并不否定在向居民提供日常医疗服务方面发挥非公医疗机构的作用。

　　推进医疗卫生体制机制改革八项对策

　　中国民生银行研究院院长 黄剑辉

　　新冠肺炎疫情暴露出的公共卫生短板引发广大民众对现行医疗卫生体制机制弊端的广泛关注。要回应人民关切，加快推进公共卫生体系建设和医疗体制改革。

　　一、理顺政府市场关系，统筹推动医改政策落地

　　推动完善立法，为医疗卫生体制改革提供法制保障。以《中华人民共和国基本医疗卫生法》为基本遵循，修订和完善《社会保险法》《传染病防治法》《中医药法》《医疗纠纷预防与处理条例》等法律法规，并依法强化监管，提高违法违规成本。

　　补齐公共卫生管理短板，形成“防治并重”的发展模式。提升疾控中心（CDC）管理层级并强化其权责，由中央政府直接领导并进行垂直条线化管理，提升突发公共卫生事件应急管理能力。

　　转变政府职能。推进“管办分开”“政事分开”，提高医疗服务供给系统的运行效率和服务水平；健全医疗、医保、医药“三医联动”协同推进机制，彻底破除“以药补医”。

　　推动药品生产流通领域供给侧改革，完善药品供应保障体系。多措并举，加快实现“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的医疗保障体系。以“让全民享有公平可及的健康服务”为目标，持续推进全民基本医疗保障体系完善优化；积极发挥商业医疗保险的补充作用；切实维护医保基金安全，提高基金使用效率。

　　二、以民众共享经济发展成果为导向，加大医疗卫生财政投入

　　逐步提升医疗卫生财政支出占比。明确与经济发展水平相适应的医疗卫生财政支出目标，实现卫生费用占财政支出比重适度增长。

　　推动财政资金的合理利用。加大在公共卫生、创新研发、医疗卫生教育方面的投入力度；增加乡村、基层、中西部贫困地区的资源投入；补贴公立医院降低就诊费用，补贴医疗保险降低居民直接就诊支出。

　　三、以加强覆盖城乡、全民的公立医疗体系建设为重点，着力改革管理体制机制

　　推进建立覆盖城乡、全民的公立医疗体系。加快医疗资源在区域、城乡和层级优化配置；完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

　　推动公立医院管理体制改革。改变卫生主管部门对公立医院的直接控制现状；强化卫生行政部门和市场监管职能；厘清政府与公立医院党群、公立医院法人治理结构之间的关系。

　　完善现代公立医院管理机制。建立以公益性质和运营效率为导向的绩效考核机制、“以病患为中心”的服务机制；强化预算管理和成本核算机制；逐步推行公立医院编制备案制。

　　四、促进多元化、高质量、高效率的供需匹配

　　加快对内开放，积极发展民营医院；加快对外开放，积极引入外资医院。

　　五、积极布局数字化互联网医疗

　　善数字化服务流程，引进数字化医疗技术。建立互联网分级诊疗平台，推广网上预约就诊；运用云计算、大数据、人工智能等技术进行监测分析、健康管理、技术研发、应急管理等。

　　推进“互联网+”在线诊疗。在线开展部分常见病、慢性病复诊；开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务；建立网络医疗科普平台，提高居民自我健康管理能力。

　　六、切实保障医务人员合法权益

　　逐步提高医务人员平均工资水平，以医术、患者满意度、临床业绩或研究对临床的实际贡献度为主导考核指标，推进医务人员收入合法化、合理化、阳光化；加强权益保障与宣传引导，提高医务人员职业尊严。

　　七、以提升患者满意度为宗旨，设立医疗卫生消费者权益保护局

　　在各级卫健委内部设立医疗卫生消费者权益保护局，健全完善医疗卫生领域的消费权益保护机制和保护措施，组织受理、调查和调解医疗卫生消费投诉，开展监督检查、教育、咨询等工作。

　　八、强化医疗卫生领域国际合作，践行构建人类命运共同体

　　完善重大公共卫生事件应对的国际合作机制，共同维护世界公共卫生安全；强化医药创新研发国际合作；推动中医药产业现代化进程，并从人才培养、理论研究、临床应用等方面，持续推动中西医融合发展。

　　抓住疫情带给医保改革的新机遇

　　中国经济体制改革研究会副会长 研究员 刘万玲

　　在抗击疫情中医疗保障发挥了重要作用，也使我们加深了对加快建设医疗保障制度重要性、必要性的认识。我们要抓住这次疫情带给医疗保障改革契机，加快健全完善我国的医疗保障制度。

　　一、健全重大疫情期间医疗救治制度

　　在突发疫情等紧急情况时，为保证病人及时尽快得到救治，实行医疗机构先救治、后收费，把抢救患者生命放在第一位。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。提高对基层医疗机构的支付比例，保障资金需求，简化结算办法。

　　二、建立合理的基金筹集制度

　　基金是医疗保障运行的基本保证。医疗保障水平要与经济发展水平相适应。要从我国国情实际出发，坚持国家、单位、个人合理负担，既要稳健保障职工基本医疗，又要考虑财政和企业的承受能力，建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

　　三、完善多层次医疗保障体系

　　针对医疗保障领域发展不平衡不充分的问题，加快建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。特别要借鉴国外的先进经验，加快发展商业健康保险，使其成为医疗保障的重要补充层次。

　　四、完善医保基金监管机制

　　医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。要把维护基金安全作为首要任务。加强建立系统集成的综合监管体系，建立健全严格的管理和监督制度，实行严格的财会制度，发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用。创新基金监管方式，充分运用信息化手段，实施大数据实时动态智能监控，建立监督检查常态机制。健全医疗保障社会监督激励机制。

　　大力推进公共卫生应急管理体系建设

　　海南省肿瘤医院理事长 蒋会成

　　在疫情防控过程中，暴露出公共卫生事件应急体系存在的短板和不足。应全面提升公共卫生建设和突发公共卫生事件应急体能力建设。提升公共卫生和医疗服务能力，加快完善各地区重大疫情防控体制机制，围绕“早发现、早报告、早处置”的目标，强化各级疾控机构的信息收集、分析、利用能力，持续加强分级诊疗救治机制，优化公共卫生资源布局，强化基层基础建设。

　　一是打造智慧型应急体系。建议加快推进“互联网+医疗”平台建设，充分运用大数据、云计算、信息化等数字技术，完善公共卫生平台与医疗机构数据互联互通，实现突发公共卫生事件应急体系的智能化、信息化、便捷化。提升“智慧卫生”的理念、手段、技术等贯穿到突发公共卫生事件应急体系建设，加快构建适度超前、互联互通、安全高效、智能绿色的现代化基础设施体系，打造智慧型应急体系，不断提高治理体系和治理能力现代化水平。

　　二是健全完善应急物资储备体系。围绕处置突发公共卫生事件的物资储备，建立健全有关法律法规和规章制度，使处置突发公共卫生事件物资管理有法有规可依。采用政府储备与企业储备、非政府机构储备与家庭储备，进行多元化突发公共卫生事件应急物资储备。此外，通过新建、改建、租赁应急物资仓储设施和委托企业储存等购买服务的方式，健全完善应急物资储备体系。

　　只有推动公共卫生应急管理体系建设，才能够增强应对突发公共卫生事件的能力。